Utilisation du DEP

Pour une prise en charge efficiente d’une patiente ou d’un patient, il est important que les informations pertinentes de la ou du médecin traitant soient disponibles dans le DEP. CARA recommande que le médecin publie systématiquement dans le DEP :

• Tout rapport / toute lettre rédigée par lui qui apportent une vue actualisée de la situation clinique
• Examens de laboratoire : tous les examens effectués au cabinet
• Examens paracliniques (par exemple ECG) et imagerie médicale : images d’examens, si possible avec un rapport
• Liste de médication complète, lors de chaque changement de traitement*
• Informations concernant les allergies, les intolérances et les vaccinations* 
• Des informations cliniques additionnelles sous forme de résumés cliniques (liste de diagnostics, résumé d’anamnèse) sont souhaitables

(* : voir ci-dessous le chapitre Documents particuliers)

CARA recommande que toute investigation et tous traitements réalisés par un médecin spécialiste soient documentés dans le DEP par une lettre et les rapports des examens et interventions effectués.

CARA recommande que tout thérapeute publie régulièrement un rapport dans le DEP sur sa prise en charge.

Pour faciliter la prise en charge en urgence par une intervenante ou un intervenant externe, CARA recommande que le DEP d’une résidente ou d’un résident contienne les documents avec les informations cliniques nécessaires et actualisées :

• Lettres de sortie d’hospitalisations
• Liste de médication complète, actualisée
• Rapports de transmission, par exemple DMST (VD)
• Évaluations fonctionnelles, par exemple RAI (VD)
• Plan de soins / plan d’intervention
• Carnet de vaccination*
• si possible : résumés cliniques (liste de diagnostics, résumé d’anamnèse)

et en collaboration avec le patient :

• Mesures anticipées
• Fiche d’urgence*

(* : voir ci-dessous le chapitre Documents particuliers)

Dans le but de garantir une vision optimale de la médication d’un patient, les pharmacies sont invitées à publier dans le DEP :

• Liste de médication actualisée, réconciliée, lors de chaque constat de changement, notamment avec inclusion des médicaments OTC*
• Rapports de prestations (par exemple le soutien à l’adhérence, revue de l’usage des médicaments, gestes et examens effectués)
• Carnet de vaccinations*
• Allergies*

(* : voir ci-dessous le chapitre Documents particuliers)

CARA recommande que dans le cadre des soins à domicile, les infirmières et infirmiers référents publient les documents suivants suite à leur rédaction et par la suite lors de changements majeurs :

• Plans d’intervention / plans de soins
• Rapports de transmission, par exemple DMST (VD)
• Évaluations fonctionnelles, par exemple RAI (VD)

A la sortie ou au moment du transfert du patient, l’institution publie un choix de documents pertinents qui résument les éléments cliniques importants du séjour et permettent la suite de la prise en charge :

• Tout document avec signature : lettre de sortie ou de transfert, rapports d’intervention et de consultation, rapports d’examens paracliniques, rapports et documents de transferts infirmiers 
• Examens de laboratoire : idéalement un résumé (valeurs d’entrée et de sortie, valeurs min/max durant le séjour)
• Examens paracliniques imagés (p.ex. ECG) : dernier examen du séjour
• Imagerie médicale : images et rapports
• Liste de médication à la sortie (réconciliée, complète)

Liste de médication

Une information fiable, complète, actualisée sur la médication d’un patient est une des plus-values centrales du DEP. Des solutions formatées (eMediplan) et structurées (Plan de médication partagée / PMP) sont en développement.

Durant cette première phase, CARA recommande qu’une liste de médication complète soit déposée dans le DEP par la pharmacienne, le pharmacien, la ou le médecin traitant. Cette liste ne sera publiée que si elle peut être considérée avec une grande probabilité comme complète. Elle doit être réactualisée lors de chaque changement de la médication.

Carnet de vaccination

CARA recommande de d’enregistrer dans le DEP la version pdf de son carnet de vaccination, avec une actualisation lors de chaque nouveau vaccin. Cette recommandation vaut aussi pour les patients qui ont encore un carnet en papier, ainsi que pour le carnet de vaccination international, avec l’enregistrement d’une copie scannée / photographiée.

Allergies et intolérances 

CARA recommande de documenter les allergies et intolérances d’un patient dans le DEP sous le type « Carnet des allergies », soit sur un document créé ad hoc (selon un modèle à télécharger sur le site www.cara.ch), soit avec une copie du passeport d’allergie en papier (à commander sur www.aha.ch).

Si ces deux derniers documents sont publiés par le patient, CARA recommande que leur contenu soit auparavant vérifié par un professionnel de la santé.